Recidiva locorregional

importância da margem cirúrgica livre e dos subtipos moleculares do câncer de mama

Resumo

Índices de sobrevida equivalentes observados entre a cirurgia conservadora de mama e a mastectomia tornaram a primeira o tratamento padrão para muitas mulheres com câncer de mama, sendo preferível à mastectomia pelo benefício estético da preservação da mama. A cirurgia conservadora complementada pela radioterapia apresenta altos níveis de controle local da doença. O tamanho da margem tumoral adequado é assunto de interesse em razão da tendência de menor radicalidade cirúrgica, com manutenção da segurança oncológica. É importante, também, em relação à mastectomia, devido à possibilidade de preservação da pele e do complexo aréolo-mamilar, o que pode significar menores margens livres. Diversos estudos sugerem que uma excisão adequada, com margens livres de tumor, é necessária para obter um controle local ótimo. Entretanto, o próprio conceito do que seja margem cirúrgica livre é controverso, além de ser altamente questionável se o aumento do tamanho dessa margem resulta na diminuição do risco de recidiva local. Ressecções mais amplas são associadas a menor recorrência local, mas os dados disponíveis sugerem que o aumento de milímetros da margem livre não resulta em uma diminuição proporcional no risco de recidiva. Atualmente, considera-se adequado o tratamento cirúrgico que obtenha margem cirúrgica negativa, independentemente de seu tamanho. Diversos fatores patológicos, clínicos e de diferentes tratamentos também têm sido associados a um aumento do risco de recorrência local, entre eles a dose de radioterapia, a definição do que é margem positiva e negativa, a extensão do envolvimento da margem, a presença de componente intraductal extenso, o tempo de acompanhamento dos pacientes, a influência do tratamento sistêmico adjuvante e, com grande interesse atualmente, os subtipos moleculares genéticos do câncer de mama – luminal A, luminal B, Her-2 positivo e triplo-negativo. A identificação de fatores de risco para recorrência local entre pacientes com margens negativas é muito importante e constitui um desafio para a pesquisa clínica do desfecho do câncer de mama. Este artigo faz uma revisão dos estudos relacionados ao que se considera margem cirúrgica adequada e à influência dos subtipos moleculares na identificação do risco de recorrência locorregional bem como seu impacto no processo de decisão terapêutica, indo ao encontro da tendência atual de individualizar o tratamento com base em diversos fatores envolvidos na recidiva do câncer de mama.